第一资讯站是去大城市的高校读研，还是回到农村基层当医生，马丽（化名）正面临着一个重要的人生抉择。
马丽是兰州大学临床医学专业定向免费医学生，今年6月刚刚毕业。近日人民网领导留言板上的两则留言，使得甘肃省定向免费医学生违约问题引发社会关注。马丽是打算违约的学生之一。
留言者称，因为孩子考取了医学硕士研究生，按照定向医学生履约管理的要求，同意承担违约责任并由家长代为偿还足额违约责任金，可相关部门明确阻止违约。
甘肃省卫生健康委员会答复，请留言人劝说、开导孩子按照国家有关政策要求，遵守双方签订的协议，信守承诺，尽快报到上岗，做出符合政策规定、符合人民群众期盼的正确选择，为满足甘肃省农村人民群众医疗健康需求发挥应有作用。
澎湃新闻（www.thepaper.cn）近日采访发现，今年计划违约的甘肃省定向免费医学生多数是因为考取了外省高校的硕士研究生。在这些违约意愿十分强烈的定向免费医学生看来，既然是协议，那他们付出相应代价就可以违约进而解约。他们学习努力又考上了硕士研究生，甘肃省卫健委应该同意他们继续读书。
自2010年起开始实施的农村订单定向医学生免费培养工作，有效缓解了农村医疗卫生人才匮乏的问题。公开数据显示，2010至2021年，国家累计投入近21亿元，支持中西部省份培养本科层次定向医学生7万余人。
然而，定向免费医学生违约问题也屡屡发生。研究显示，即使按照协议履约后，相比报考人数而言，愿意留在基层工作生活的定向生人数并不算多。
根据《中国全科医学》2022年第22期文章《订单定向医学生的就业与履约：基于四所医学院校的五年跟踪分析》，对青海大学、广西医科大学、九江学院、赣南医学院四所院校2015-2019 届的订单定向医学毕业生与其他临床五年制毕业生的就业及履约情况进行研究分析发现，总体来看，订单定向医学生在基层工作的意愿不强，希望合同期满后尽快离开签约工作岗位。收入低、经济压力大可能是其工作意愿不强的原因。
《铜仁学院学报》2023年第1期刊发的《农村订单定向医学生就业政策演进与冲突化解》一文提到，科学评价定向医学生就业政策有利于促进定向医学生培养的良性循环。针对部分定向医学生从医意愿不强、执医期待偏高、职业发展与现实矛盾等问题，定向医学生政策的优化应秉持公共性、人本性和效率性原则。
在政策实施的效率性方面，上述文章还提出了探索城镇户口报考定向医学生的政策路径，明确定向医学生考研、进修、岗位交流细则等举措。
部分定向生违约原因：考上了硕士研究生
甘肃今年违约意愿强烈的学生以兰州大学学生居多，他们多数考上了甘肃省外高校的硕士研究生。
马丽是今年毕业的兰州大学临床医学专业定向免费医学生之一。她告诉澎湃新闻，因为很想学医，但父母又不想让她离得太远，报志愿时看到了兰州大学的定向免费医学生便填报了。
马丽解释，当时她和父母对定向免费医学生的政策并不了解，只知道财政承担学费、住宿费，毕业后回生源地分工作。高考那段时间老师说网上有很多乱七八糟的网站冒充正式官网，怕他们分辨不出，让他们参考高考志愿填报指导书确定学校和专业，这样不容易被骗。因此她没有上网详细了解这一政策的具体情况。
甘肃省卫健委官网上关于免费医学生招生政策的介绍。
此外，几位不愿具名的兰州大学定向免费医学生还提到，基层卫生院的工资和工作内容也是他们要违约考研的原因。
一位已经在基层卫生院工作的拟违约定向免费医学毕业生表示，在基层卫生院的工作多是打疫苗、建立健康档案，临床工作少。每个月工资三千多元，不够生活。还有拟违约的定向免费医学生提出，家乡的农村人口在减少，其所在地区的基层医疗卫生人员已经饱和。在这些拟违约的同学看来，他们即使回到基层乡镇卫生院工作，也起不了太大作用，还不如让他们去读硕士研究生。
马丽告诉澎湃新闻，今年6月，她和考上研究生的定向免费医学生同学，开始和甘肃省卫健委协商解约。因甘肃省卫健委态度明确，要求学生继续履约，她和同学决定在人民网领导留言板上留言寻求帮助。
澎湃新闻此前报道，人民网领导留言板上近日先后出现了两则自称家长的留言，反映甘肃省农村定向医学生违约问题。留言写道：“孩子考取了医学硕士研究生，按照定向医学生履约管理要求同意承担违约责任并由我们家长代为偿还足额违约责任金，可相关部门明确阻止违约。”
甘肃省卫健委答复称，省卫健委已多次向拟违约学生代表宣讲国家政策要求及目的，也反复进行引导劝服，讲清必须履约的现实意义。近期，省卫健委积极协调相关部门以及市、县人社、卫生健康等部门，着力解决定向医学生就业安置和履约管理等问题。请留言人劝说开导孩子按照国家有关政策要求，遵守双方签订的协议，信守承诺，尽快报到上岗，做出符合政策规定、符合人民群众期盼的正确选择，为满足甘肃省农村人民群众医疗健康需求发挥应有作用。
甘肃农村定向免费医学生违约问题引发社会关注。部分网友质疑拟违约学生有投机之嫌，即“以较低的分数上了好的大学、好的专业”，毕业后再违约谋求更好的出路。
针对这一说法，马丽和她拟违约的同学们并不认可，他们解释自己的高考成绩要高出省重点线六七十分以上。
澎湃新闻查询2010年以来兰州大学临床医学类本科录取分数线发现，2010年至今，直接考取兰州大学临床医学类专业考生的录取平均分，均高于兰州大学临床医学类专业定向免费医学生的录取平均分20分以上。2019至2021年，临床医学类专业的录取平均分，则比定向免费医学生的录取平均分数高出50分左右。
今年毕业的兰州大学定向免费医学生是2018年参加高考的学生。2018年兰州大学临床医学类专业的最高分为610分，最低分571分，平均分约为580分，录取人数为176人。同年兰州大学临床医学类专业的定向免费医学生录取的最高分为574分，最低分531分，平均分542.98分，录取240人。
兰州大学官网公布的2018年定向免费医学生和直接报考临床医学类专业的录取分数。
马丽当年的高考成绩为551分。也就是说，马丽当时无法直接报考兰州大学临床医学类专业。
把政策当考研跳板？
近年来甘肃省违约的定向免费医学生以兰州大学毕业生居多。
据马丽等知情人士透露，今年大约有30名违约态度明确的定向免费医学生，其中多数仍然是兰州大学学生。
2020年甘肃省卫健委官网实名公布的该省2015至2019年农村订单定向医学生违约名单显示，这5年中，甘肃省农村订单定向医学生违约者达251名，且呈现逐年增加的态势。其中在2015年，违约人数仅为5人，2019年升至85人。这些违约学生大多来自临床医学专业，部分来自中医学专业。从学校分布看，毕业于兰州大学的223人，占违约名单的近9成，其余28人来自甘肃中医药大学。
澎湃新闻日前就兰州大学定向免费医学生违约人数较多一事，联系采访兰州大学相关负责人，截至发稿时未收到答复。
因为往年有不少成功违约的先例，今年拟违约的定向免费医学生也提出，他们签署的协议和2017级、2016级的定向免费医学生签署的协议一样，为什么他们不能违约？
马丽提出，既然双方签订的是合同，已有一方不愿意履约，按照合同解约便可。她表示已经咨询过律师，可以按照合约解除合同。
《甘肃省2018年农村订单定向免费医学生定向就业协议》（以下简称《2018年定向生协议》）显示，甲方为甘肃省卫生健康委员会，乙方则是报考定向免费医学生的考生。该协议明确约定：乙方承诺，在校学习期间和服务期内不报名参加国家全日制研究生招生考试和行政事业单位招聘。
2018年定向生协议中关于不得考研的相关约定。 受访者提供
北京大成（哈尔滨）律师事务所律师庄玉武表示，《2018年定向生协议》中已经明确约定了乙方的权利和义务。根据这份协议，定向免费医学生考研的行为就已经构成违约。但违约方无权要求解约，守约方才有权利要求解约，守约方也有权利要求违约方承担违约责任后继续履约。
庄玉武还提到，如果调查发现定向免费医学生在进入大学后就着手准备考研事项，比如报了考研辅导班，购买了考研辅导材料等行为，这是合同违约的表现。不管定向协议是在收到录取通知书之后签署的，还是收到录取通知书之前签署的，都不影响双方协议的达成。另外，该专业的招生简章也应当认定为协议不可分割的组成部分。
甘肃省卫健委一位相关负责人则表示，定向免费医学生在招考时就有约定，确实是要回到基层工作才能报这个专业、享受特殊分数条件，不能把这当成跳板。想考研的同学，应该直接报考临床医学专业，将来不论是要考研还是去大城市、去三甲医院都不受影响，把资源留给更需要的人。
因为多次和甘肃省卫健委协商违约未果，部分拟违约的定向免费医学生提出新的要求：能否让他们读完研究生再回到基层继续履约。在他们看来，读研3年相当于医师规培的3年（按照规定，定向免费医学生毕业后需参加3年全科专业住院医师规范化培训，规培时间计入6年服务期内——编者注），“读完研我们愿意回到基层工作，甘肃也能节省从外引进人才的高额代价。”一位不愿具名的拟违约定向免费医学生表示。
那时如果继续违约怎么办？马丽和同学们表示可以签署一个补充协议，双方协商条款，写清楚。马丽认为，届时签署的补充协议有法律条款约束，不是随便一说就可以解约的。现在他们要求解约，是因为《2018年定向生协议》写清楚了违约责任，明确说了可以解约，并且协议已经不具备继续履行的条件。
基层卫生院负责人：期待定向医学生到岗工作
部分定向医学生到基层工作的意愿不强，但甘肃基层一些负责人依旧十分渴望这些临床医学人才能够如约到岗。
一位在甘肃某市乡镇卫生院工作20余年的负责人向澎湃新闻表示，基层卫生院现在不分配人，如果都违约，这样下去基层卫生院就要关门了。疫苗接种和健康档案登记是基层卫生院工作的一部分，除去公卫服务，基层卫生院也有许多临床工作要做。定向医学生签约的时候应该能预计到基层卫生院的工作内容。
定向免费医学生到基层就有事业编制，3年的规培也都在省三甲医院，这些机会在这位负责人看来十分难得。对基层卫生院而言，每一个编制都很宝贵。“基层很需要这些定向免费医学生，他们到基层来，可以直接安排临床工作，对基层老百姓的用处很大。他们应该可以发挥自己的作用，毕竟在省里的大医院规培过。”该负责人说道。
平凉市卫健委一位工作人员也向澎湃新闻表示，基层很缺医生。平凉市庄浪、静宁这两个人口大县因为往年招录的定向免费医学生人数多，因而毕业后回到这两个县工作的定向生也较多。虽然人数多，但是不存在基层医疗卫生人员饱和的情况。以庄浪县为例，最近5到10年该县退休的基层医疗卫生人员较多，定向生回来后当地也不愿意放人，要提早做人才储备。
相较而言，平凉市的泾川县、灵台县因为人口基数小，能考上临床医学的学生也不多，这两个县的基层医疗卫生人员就更缺。
目前平凉市基层乡镇卫生院招聘有三种方式，除了定向免费医学生还有紧缺人才引进和事业单位的公开招聘。通过事业单位公开招聘难以招到人，“每年招聘计划都完不成。”这位平凉市卫健委工作人员表示，定向医学生已是平凉市基层医疗卫生事业的重要补充力量，每年招录人数占比已超过40%。
有研究显示，定向免费医学生服务期满后愿意留在基层的人数比例并不高。
根据发表于北大核心期刊《中国全科医学》2022年第22期的文章《订单定向医学生的就业与履约：基于四所医学院校的五年跟踪分析》，该研究项目对青海大学、广西医科大学、九江学院、赣南医学院四所院校2015-2019 届的订单定向医学毕业生与其他临床五年制毕业生的就业及履约情况进行研究分析。研究纳入的毕业生总例数为3620例，其中订单定向医学毕业生2041例，其他临床五年制毕业生1579例。结果显示，基线调查中，2.26%（46/2038）的订单定向医学毕业生愿意到乡镇卫生院和村卫生室工作；2020年随访调查中，86.04%（228/265）的订单定向医学毕业生选择到乡镇卫生院和村卫生室工作。
上述文章提到，2018年对2015届和2016届订单定向医学毕业生的随访调查中，43.67%（290/664）的毕业生表示合同期满后不愿意继续留在乡镇卫生院工作。5届订单定向医学毕业生的总体履约率为 97.84%（1589/1624）。
考研、履约，孰轻孰重
定向免费医学生政策已经实施了13年。
2010年，国家发改委等五部委印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，重点为乡镇卫生院培养医疗卫生人才。
根据甘肃省政府办公厅2020年7月发布的《关于进一步加强农村订单定向医学生免费培养就业安置和履约管理工作的实施意见》，自2010年项目实施以来，甘肃共招录定向医学生5834名，累计毕业1638名，到岗履约1388名。定向医学毕业生已经成为甘肃农村基层卫生人才的有生力量，为提升基层医疗卫生机构整体诊疗能力发挥了重要作用。
另据澎湃新闻此前报道，甘肃方面也承认，由于定向医学生违约成本较低，加之部分市州、县市区在定向医学生就业安置、落实岗位、待遇等方面工作不到位等原因，一些定向医学生毕业后选择违约，影响政策效能。
长期研究思想政治教育和传统伦理思想的兰州交通大学副教授杜华伟认为，从情的角度看，一些定向免费医学生违约是因为考上了研究生，有了更好的发展平台。他们的专业能力提高了，对社会的发展也是一种贡献。但从法律的角度来说，一个有完全民事能力的人，签了协议就应履约，法要大于情。法律是约束个体行为和维护社会发展的基石。
杜华伟表示，不排除有学生钻政策空子报考定向免费医学生的情况，而违约是对社会公信力的破坏。
为促进履约，甘肃也出台了相应措施，如提高违约金、加强履约诚信管理、落实定向生相关待遇等举措。
《甘肃省2018年农村订单定向免费医学生定向就业协议》约定，定向免费医学生如果违约，需承担国家已支付费用50%的违约金。《关于进一步加强农村订单定向医学生免费培养就业安置和履约管理工作的实施意见》则规定，违约金按照费用总额的2倍计算。
在履约诚信管理上，甘肃省卫健委还将会同省人社厅、省教育厅每年12月底前公布该省违约学生名单，并上报国家卫健委、人社部、教育部、国家中医药局等相关主管部门。国家主管部门或由其委托有关行业组织建立信息共享机制，作为各级医疗卫生机构等行政事业单位工作人员公开招录（招聘）、住院医师规范化培训和专科医师规范化培训招收以及研究生招生录取的个人诚信评价的重要依据。
这份实施意见对定向医学生的职称、工资等也给予了保障：定向医学生注册为全科医师后，在职称晋升、岗位聘用等方面与临床医学类（临床医学、中医学）硕士专业学位研究生同等对待，落实工资等待遇；对长期扎根乡村级基层医疗卫生机构工作的全科医生，可突破学历等限制，破格晋升职称。外语、计算机应用能力考试不作要求，并且不对论文、科研作硬性规定。
近年来，定向免费医学生的就业履约情况及政策实施效果等问题，已成为医学教育领域探讨的重要内容，多家刊物曾发表相关研究成果。
刊发于北大核心期刊《中国全科医学》的文章《订单定向医学生的就业与履约：基于四所医学院校的五年跟踪分析》指出，总体来看，订单定向医学生在基层工作的意愿不强，希望合同期满后尽快离开签约工作岗位。收入低、经济压力大可能是其工作意愿不强的原因。除此之外，工作发展潜力小、基层工作生活条件艰苦、缺乏为家乡人民服务的意识都可能是订单定向医学生在基层服务期满后继续在签约机构工作的阻碍因素。应该同时重视并改善订单定向医学生的工作条件和对订单定向医学生的思想品德教育。
也有研究对定向免费医学生政策提出了更为细致的建议。
《铜仁学院学报》2023年第1期刊发的《农村订单定向医学生就业政策演进与冲突化解》一文提到，调查显示，定向医学生普遍对执医期望较高，不愿长久留在农村工作是普遍心态。定向医学生政策是城乡医疗卫生资源分配不均衡的特殊历史时期产物，对我国农村医疗卫生事业发展起到重要推动作用。
在对策方面，该文给出了诸如城镇户口学生也能报考定向免费医学生等具体建议。如要解除当前城镇户口不能报考定向医学生的政策限制，探索城镇户口报考定向医学生的政策路径，破除传统社会将农村视为“落后之地和逃离之乡”的陈旧观念。要把推广宣传定向医学生政策列入招生宣传内容，探索运用互联网、智能软件等技术手段，高效便捷地考察学生报考动机，把真正有志于服务农村医疗卫生事业的学生纳入重点录取范围，规避个别投机报考行为。
完善就业政策方面，该文建议应明晰定向医学生的就业津贴额度、范围和年限等，用良好的薪酬待遇吸引更多定向医学生潜心工作；进一步明确定向医学生考研、进修、岗位交流等细则，对定向医学生关心的关键事项作出明文规定，以使定向医学生吃下“定心丸”。
